Выход из кризиса: Новая парадигма управления людьми, системами и процессами

Глава 17

НЕКОТОРЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ УЛУЧШЕНИЯ ЖИЗНИ

Я говорю лишь то, что известно каждому.

Шекспир. Король Ричард II, акт III, сцена IV

Цель данной главы. Здесь моя цель — показать, как некоторые простые применения принципов, изложенных в этой книге, могут улучшить жизнь населения Америки. Надежный сервис упростил бы жизнь и снизил бы ее стоимость. Однако то, что для нас качество и надежность, еще предстоит определить, и это задача на будущее.

Читатель, должно быть, заметил, с каким упорством я страница за страницей призывал к четко составленным техническим заданиям и рабочим инструкциям. Например, функция дорожного знака — указать автомобилисту путь, следуя по которому, он доберется до места назначения. Слишком часто, однако, знаки дезориентируют водителя, у которого, к несчастью, нет времени на обдумывание, что может обозначать знак. Статистика происшествий всего лишь показывает цифры, а не истинные причины аварий.

Принцип 1. Своевременное обслуживание или поставка на самом деле предусматривает выполнение условий раньше и позже срока. Не существует такого понятия, как «прибытие точно вовремя». Фактически «точно вовремя» как критерий определить невозможно.

Эта мысль, ставшая затем принципом, пришла мне в голову в Японии, когда я вышел на платформу и, посмотрев на часы, заметил, что поезд пришел на шесть секунд раньше времени прибытия по расписанию. «Конечно, — заметил я, — в половине случаев поезда будут прибывать раньше времени, а в половине — позже, если считается, что поезд прибывает вовремя».

Принцип 2. В любой день легко проверить, прибудет ли поезд с опозданием или отправится с задержкой к месту назначения. Достаточно иметь точные часы и подождать поезд, который должен прибыть в три часа дня.

Однако не так то просто описать график движения этого поезда за некоторый период времени. Определить характер движения можно только с помощью статистического исследования записей моментов прибытия. Карта прибытий, где данные фиксировались бы день за днем, стала бы простым, но мощным инструментом для понимания причины вариаций.

Распределение моментов прибытия или доставки дает информацию о реальном графике движения поезда. На рис. 62 показан ряд возможных распределений. График А демонстрирует своевременное прибытие, но с разбросом, указывающим на неэкономичность этой операции и неэкономное расходование времени клиентов. Этот поезд прибывает в среднем вовремя: в некоторые дни на несколько минут раньше, в другие дни — позже и иногда почти вовремя. График Б показывает своевременное прибытие с более высокими показателями, т.е. с меньшей потерей ресурсов системы железнодорожного сообщения. Клиенты могут рассчитывать на прибытие в пределах нескольких минут или нескольких секунд, как в Японии. Из подписи к графику В все ясно. Система работает хорошо, но расписание надо переделать. Поезд просто не в состоянии проделать этот путь за указанное время. Это напоминает случай, когда производственный процесс управляем и экономичен, но не может обеспечить соответствие установленным допускам. График Г показывает, что система находится в состоянии хаоса.

Принцип 3. Испытания отдельных компонентов на стадии их разработки не могут гарантировать: а) того, что они будут удовлетворительно работать совместно как система на стадии применения; б) среднюю наработку системы между отказами; в) структуру и стоимость затрат на обслуживание системы.

Испытания на ранних стадиях могут дать и отрицательный результат — предсказать, что система будет давать сбои.

Принцип 4. Формулировку «приняты все зависящие от производителя меры» невозможно определить операционально, поэтому любое требование, содержащее такого рода утверждение, не может иметь юридической силы. Однако «меры, зависящие от производителя» можно определить и измерить. Доказательством принятых мер на стадии изготовления и испытаний могут служить документы, фиксирующие существенные данные (в форме карт и статистических вычислений), дополненные сведениями о корректирующих действиях по отношению к процессу или к конкретному оборудованию, если оно было определено как источник особой причины вариаций, а также записями о результатах этих действий. Инструкции по применению изделий, предостережения от неправильного его применения также входят в документацию, описывающую действия, предпринятые изготовителем.

img

Рис. 62. Некоторые возможные распределения времени прибытия поезда

Принцип 5. Ни одна система, сколько бы сил в нее ни вложили, не застрахована от сбоев (несчастных случаев, аварий, катастроф и т.д. — Прим. пер.).

Опасности, как бактерии, подстерегают нас повсюду. Большинство бактерий безвредны, лишь немногие способны вызвать серьезные заболевания. Так и происшествия в большинстве случаев имеют незначительные последствия. Продавец в магазине мужской одежды обнаружил отсутствие на костюме пуговиц, только повесив его на вешалку. Этот костюм дважды прошел 100%-ный контроль. Поступление костюма без пуговиц — случайность. Это безвредное происшествие вызвало лишь смех.

Я получил 500 копий своей статьи и, только раздав часть их, обнаружил, что в некоторых копиях станицы 6 и 7 пустые. Это была случайность, не причинившая ущерба. Возможно, некоторые читатели даже были благодарны за пропуски. Тем не менее типографский мастер, услышав об этом, пришел в ярость от небрежности работников. Была ли это вина мастера, или ответственность за проступок лежит на его подчиненных?

Данные о происшествиях никак не влияют на снижение их числа. Первый шаг к снижению частоты происшествий — определить, в ком или в чем их причина: виновна ли система, или конкретный человек, или определенный набор условий. Статистические методы дают единственно верный способ анализа, позволяющий понять природу происшествий и снизить их число.

Людям свойственно искать виновного непосредственно на месте происшествия. Типичная реакция почти каждого человека на неприятное событие — приписать его чьей-либо халатности или сбою в работе оборудования. Разумнее воздержаться от скоропалительных выводов, чреватых неправильным заключением, неверно принятым решением, продолжением неприятностей, ростом числа происшествий. Система гарантирует, что среднее число происшествий (по месту и времени) непредсказуемо. (См. глава 11)

Инженеры нередко предсказывают аварийные ситуации. Их пророчества сверхъестественно точны в деталях. Они несостоятельны только в отношении одного — они не могут предсказать точно, когда произойдет инцидент. Неоднократно освещенная в печати история бедствия на Три-Майл-Айленд служит тому примером,.

Происшествия, возникающие из-за общих причин, будут продолжаться с ожидаемыми частотой и вариациями до тех пор, пока система не будет откорректирована. Пропорция может быть следующей: 99% ЧП вызвано системой, 1% — небрежностью. У меня не появится точных данных до тех пор, пока люди не начнут реагировать на аномалии, применяя как инструмент статистическое мышление.

К сожалению, тем, кто не знаком со статистическим мышлением, трудно поверить в то, что доля отказов промышленного оборудования не зависит от точности производства, так же, как число медицинских неудач — от опытности врача. Причина в том, что требования к качеству и результату постоянно ужесточаются, поскольку повышается точность и эффективность, однако доля выбросов по любому критерию остается неизменной.

Происшествия на дорогах: проблемы дорожных знаков в Америке. Высокая доля несчастных случаев на дорогах Америки, возможно, в значительной степени вызвана дорожными знаками, которые вводят водителей в заблуждение. Если это предположение подтвердится, необходимо немедленно разработать программу пересмотра системы дорожных знаков. Что может быть важнее для благополучия американского народа?

Какой процент несчастных случаев на дорогах происходит по вине водителя (человеческий фактор, специальная причина) или в связи с отказом оборудования (другая, возможно специальная, возможно нет, причина), а какая часть обусловлена системой, например дорожными знаками, смысл которых вводит в заблуждение или спорен? Получить ответ невозможно, поскольку невозможно поставить управляемый эксперимент. Более того, трудно найти две системы дорожных знаков, которые были бы достаточно различны (при прочих равных условиях эксплуатации), чтобы получить численные данные для сравнения.

Функция дорожного знака — информировать водителя, и он должен воспринимать эту информацию мгновенно. На скорости 60 миль в час автомашина проходит 88 футов, 8,8 фута за одну десятую секунды. Если время принятия решения превышает одну десятую секунды, машина может врезаться в бетонную опору либо в дерево либо притормозить и создать на дороге аварийную ситуацию. Таким образом, крайне важно, чтобы дорожный знак мгновенно передавал содержащуюся в нем информацию.

В Германии дорожный знак называется Wegweiser — информация или пояснение к дороге. Выполняют ли дорожные знаки в США свою функцию или вводят водителя в заблуждение?

На рис. 63 показан знак, повсеместно устанавливаемый в США при съезде с шоссе. Он дезориентирует водителя, сообщая, что съезд 27 находится впереди, когда на самом деле водитель уже подъехал к нему и не в состоянии перестроиться для поворота. В противоположность этому знак на рис. 64 понимается водителем однозначно: двигайтесь по правой стороне и свернете с трассы по съезду 27. Знак на рис. 65 дает исчерпывающую информацию.

Большинству водителей известен определенный маршут, например от работы до дома, им не требуется никаких указаний. Но наверняка хоть один водитель из 100 — новичок на этом маршруте, и ему нужна помощь. Невозможно узнать, какое число аварий вызвано знаками, которые не дают исчерпывающей информации, или теми, что информируют четко, но неверно. Не удастся узнать и долю водителей, которые не смогли найти нужный съезд, какие неудобства они испытали и сколько времени потратили на то, чтобы вернуться на нужный им маршрут.

На рис. 66–68 приведены еще несколько примеров знаков, вводящих в заблуждение.

Врачебная ошибка. Это факт можно установить только с помощью статистической теории. Результат медицинского вмешательства — это взаимодействие между врачом, методом лечения и пациентом. Ежегодно в Соединенных Штатах фиксируется 2 тыс. млн (2×109) медицинских вмешательств. Сто тысяч случаев неудачного вмешательства кажутся большой цифрой, хотя это число соответствует уровню надежности 1 к 20 000. Трудно найти механическую или электрическую систему большей надежности. Большинство из 100 000 неудачных вмешательств (если эта цифра точна) принадлежат системе. Небольшая часть из этих 100 000 неблагоприятных случаев, возможно, вызвана небрежностью врачей, включая некомпетентность.

img

Рис. 63. Этот дорожный знак вводит водителя, ищущего съезд 27, в заблуждение. На первый взгляд знак сообщает, что съезд 27 находится впереди и дорога уходит вправо. На самом деле водитель уже подъехал к съезду 27. Догадка, озарившая водителя спустя десятую долю секунды, может быть запоздалой; он уже проехал поворот и должен искать указатель, где можно развернуться

img

Рис. 64. Все в порядке. Знак мгновенно сообщает водителю, что если он хочет свернуть через съезд 27, то должен перестроиться в правый ряд

img

Рис. 65. Знак над дорогой абсолютно понятен. Сообщает информацию сразу. Говорит водителю, что на развилке левая дорога ведет в Луисвилл, а правая — в Чаттанугу

img

Рис. 66. Какой путь ведет в Центр Кеннеди? Подбрасывание монеты в этом случае было бы столь же эффективным, как и этот знак

img

Рис. 67. Какой путь ведет на дорогу 29? На примере кольцевой дороге вокруг Вашингтона

img

Рис. 68. Какой путь ведет на улицу Р?

Один процент из 100 000 равен 1000, и это все еще большое значение. Здесь любая цифра слишком велика. Проблема состоит в том, чтобы определить: а) лежит ли причина неблагоприятного исхода в системе медицинского обеспечения, включая пациента; или б) она может быть приписана некоторой специальной причине, такой как небрежность части врачей или части пациентов, которые не выполняют назначений доктора или не приходят на прием в назначенное время. Для медиков важным шагом было бы создание операциональных определений специальных причин, которые могут привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства различного рода. Это большая проблема, которую не разрешишь в одночасье. Но до тех пор, пока эта процедура не будет доведена до конца, медики США и страховые компании будут продолжать борьбу с несправедливыми обвинениями в халатности и существовать в среде, которая подвержена юридической неразберихе.

Показать оглавление

Комментариев: 12

Оставить комментарий

  1. Davidten
    Стейкинг
  2. apella
    Ypzk72o furosemide 20 mg tab cost
  3. Olegadar
    признаки того что ты нравишься
  4. BruceTop
    Excuse, that I interfere, there is an offer to go on other way. gay porn
  5. Donaldisi
    Привет господа Ремонт скважин Ремонт скважин в Минске – это комплекс мер, направленных на восстановление работоспособности скважины и водоподъемного оборудования. Заметное уменьшение объема добываемой из скважины воды или появление в ней примесей могут вызывать разные причины. Основные неисправности – это: износ или повреждение погружного насоса, забивание песком (илом) фильтра скважины, износ и повреждение обсадных труб. Не рекомендуем пытаться устранять эти неисправности самостоятельно, так как неумелые действия могут привести к повреждению скважины или погружного насоса. Из-за чего затраты на ремонт скважины возрастут многократно. Стоимость ремонта скважин Наименование работ Цены, BYN Поднятие и замена насоса из скважины (без материала) от 200 руб Поднятие и замена насоса в промышленных скважинах от 1500 руб Замена и ремонт элементов автоматики оборудования скважины от 100 руб Диагностика и ремонт старых скважин от 100 руб Восстановление дебита скважин от 400 руб Видео инспекция скважин с выездом на место от 250 руб Извлечение застрявших в скважинах насосов от 230 руб Прочистка и промывка скважин от 230 руб Восстановление паспорта скважины от 70 руб Консервация скважин от 800 руб Кислотная обработка скважин Договорная Оценка водных запасов Договорная Ликвидация скважины Договорная Этапы ремонта скважины на воду: 1 этап: Диагностика. Выполняется обследование скважины. 2 этап: После выявления причины неисправности, составляется план работ по восстановлению скважины наиболее подходящим методом в каждом конкретном случае. 3 этап: После ремонта выдаётся акт выполненных ремонтных работ и рекомендации по уходу за восстановленной скважиной. Диагностика скважины и выявление причин неисправностей Перед тем как наметить план ремонтных работ и выяснить причины поломки, необходимо провести обследование и оценить состояние скважины. Если неисправность вызвана заиливанием и вообще попаданием посторонних примесей, то поможет обыкновенная промывка скважины. Несколько часов – и Ваша скважина снова даёт чистую воду. Если же дело серьёзнее, и повреждён фильтр либо насосное оборудование, понадобится ремонт скважины на воду. Для обеспечения беспрерывной работы скважины, необходимо правильно её эксплуатировать, проводить регулярное обслуживание и устранять мелкие поломки своевременно, не дожидаясь когда скважина перестанет работать совсем. Мы ценим доверие наших клиентов, поэтому наша компания “БурТехСервис” проводит регулярное техническое обслуживание пробуренных нами скважин. На фото представлено выполнение работ по замене скважинного насоса.
  6. Donaldcoh
    Добрый день господа Артезианская и песчаная виды скважин. Ориентируясь на цели и нужды своего заказчика компания “БурТехСервис” выполняет бурение как скважин на песок (до первого водоносного слоя – песчаный слой), так и артезианских скважин, расположенных глубже (водоносный слой известняк, в котором естественными способами отфильтровывается вода). Давайте разберемся, какому типу скважин отдать предпочтение. Сравнение артезианского и песчаного типов скважин Критерий Скважина на песок Артезианская скважина Глубина Бурение осуществляется на небольшую глубину до первого водоносного (песчаного) слоя – 20-60 метров При бурении артезианской скважины можно достичь большой глубины (до 250 метров) Срок службы 10-20 лет при условии регулярной эксплуатации Срок службы составляет свыше 50 лет независимо от регулярности эксплуатации Дебит (производительность) скважины Небольшой – около 600 литров в час Большой дебит скважины (до 20 м3 в час) Особенности монтажа Сложности при монтаже и эксплуатации оборудования для подачи воды. Не возникает трудностей при монтаже и использовании оборудования. Фильтр Необходимо установить фильтр для защиты питьевой воды от попадания в нее песка и других загрязнений Необходимости в установке фильтров нет, поскольку вода в известняковом слое отфильтровывается и обеззараживается естественными способами Затраты Скважины на песок – популярный и незатратный способ провести воду в дом Затраты гораздо выше ввиду сложностей проведения буровых работ и монтажа оборудования Объём водоснабжения Воды хватает на покрытие нужд лишь одного дома Водоснабжения с лихвой хватает на весь частный сектор или посёлок. skvazhina-na-pesok Скважина на песок artezianskaya-skvazhina Артезианская скважина Скважина на песок Популярность этого типа скважин обусловлена доступной ценой и быстротой построения. Весь процесс состоит из следующих этапов: Бурение скважины роторным или шнековым способом. В пробуренное отверстие монтируем обсадную трубу. В качестве обсадных труб используем трубы нПВХ из пищевого пластика ?90 или ?125. Они наиболее эффективно обеспечивают целостность ствола скважины и защищают оборудование от различных механических нагрузок извне После этого устанавливаем 3-метровый фильтр из полиамидной сетки галунного плетения европейского производства. Он защищает воду от попадания в нее песка и других загрязнений. Обсыпка фильтра фильтрующим песком Прокачка скважины до визуально чистой воды. Подбор и установка насосного оборудования. После того как скважина пробурена и установлен насос для обеспечения подъема воды на поверхность, рекомендуется обустроить скважину необходимым оборудованием. Обустройство скважины продляет срок ее эксплуатации, сохраняя ее в работоспособном состоянии долгие годы. С вариантами обустройства вы можете ознакомиться здесь. Артезианская скважина (на известняк) В артезианской скважине водоносный слой находится между двумя слоями известняковой породы на достаточно большой глубине – до 250 метров. Это обеспечивает воде непревзойденное качество и чистоту. Установка фильтров не требуется – на такой глубине вода отфильтровывается естественными способами. Скважина артезианского типа бурится роторном способом. Существует 4 вида конструкции артезианской скважины; Стандартная. В этом случае в грунтовом слое не содержится песка и глины, а давление воды очень высокое. Скважину оснащают одной металлической обсадной трубой. Диаметр трубы может достигать 159 мм. Не требует глубокого погружения насоса — воду можно добывать уже при наполненности 2 труб — до этой отметки она поднимается спокойно. С двойной обсадной трубой. В грунтовом слое имеется и песок, и глина, а давление воды очень слабое – самый оптимальный вариант для проведения работ. Без глинистых слоев встречаются довольно редко, потому чаще монтируется скважина с двойной обсадной трубой. Дополнительный элемент монтируется в зоне с сухим известняком. С кондуктором. В грунтовом слое не имеется песка и глины, давление воды высокое, но могут существовать преграды в верхних слоях – плывуны. Именно там монтируется кондуктор. Это помогает компенсировать давление. Телескопическая конструкция. Применяется в местах с неустойчивым грунтом с камнями и валунами. Конструкцию называют телескопической, так как здесь используется сразу три обсадных металлических трубы. Это позволяет компенсировать сильное давление среды. В распоряжении “БурТехСервис” имеется полной набор специальной техники, необходимой для проведения буровых работ на всех этапах, включая земельные работы. Вы можете ознакомиться со буровыми комплектами , а также с фотографиями техники в процессе работы. Свяжитесь с нами по телефону или оставьте заявку,наш специалист проконсультирует вас по всем вопросам бурения, а также обустройства скважин. В компании “БурТехСервис” работают высококвалифицированные и опытные специалисты по бурению — после окончания работ у вас будет сооружена автономная скважина с чистой водой.
  7. NicoleGlola
    AllExpress Endless coupons, discounts, promotions and flash deals. Competitive Prices On More Than 100 Million Items. Check Out All Deals on AllExpress. 24*7 Customer care. Buyer's Protection. Free Shipping Worldwide. Secure Payment Method. fast. Equipment for appearance . to anywhere in the world Unique products. Flexible and rigid bracelets . to any place inexpensive. Action chamber and accessories .constantly per day. Earrings .constantly fast. Sports bags .Anytime @a
  8. RevolinskExeme
    GAY PORN
  9. NicoleMip
    AllExpress Endless coupons, discounts, promotions and flash deals. Competitive Prices On More Than 100 Million Items. Check Out All Deals on AllExpress. 24*7 Customer care. Buyer's Protection. Free Shipping Worldwide. Secure Payment Method. inexpensive. Accessories and details for motorcycles . to any place inexpensive. Female watch .Anytime inexpensive. Portable electronics . to any place fast. Spare parts for household appliances . to anywhere in the world Unique products. Equipment for the house .always @a
  10. NicoleGlola
    AllExpress Endless coupons, discounts, promotions and flash deals. Competitive Prices On More Than 100 Million Items. Check Out All Deals on AllExpress. 24*7 Customer care. Buyer's Protection. Free Shipping Worldwide. Secure Payment Method. inexpensive. Accessories to a holiday and party . to any place inexpensive. Spare parts for a car . to anywhere in the world The best products. Jewelry on a wedding and an engagement .Anytime fast. Make-up .constantly per day. Demonstration stands and accessories . to anywhere in the world @a
  11. Donaldtru
    Добрый день дамы и господа Where is moderator?? It is about advertisement on your website. Thank. плиткорез ручной купить в гродно
  12. Donaldrvh
    Добрый день господа Where is administration? It is important. Thank. плиткорез электрический 920